经食道超声心动图(TEE)几乎是消融房颤的必不可少的手段。在手术前,应避免左心房和左心耳的血栓形成,以确保术中血栓形成的卒中安全可靠,抗凝治疗是其中之一。房颤的基本治疗方法,还有助于防止血栓形成,如果患者在导管消融前未停止抗凝剂治疗,是否可以停止TEE检查?
作者:林高峰北京心脏病医院
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心房颤动导管消融-经食道超声心动图
对于房颤消融,经食道超声心动图是术前评估的必要点。与经胸心脏超声(TTE)相比,TEE可以更清楚地显示左心房和左附件的形状并确定是否有血栓。
图1 TEE方案
国内外的重要指南/专家共识为房颤导管消融之前的TEE评估提出了明确的建议。
我国发布的“房颤:当前的理解和治疗建议(2018)”指出,常规TEE测试是在消融当天或在进行左心房血栓形成的当天进行的。如果存在心房征象如果存在血栓形成,则必须在消融治疗前将抗凝药物标准化至少3个月,以确认血栓消失。
2017年,美国,欧洲和亚洲社会达成的共识“ 2017HRS / EHRA / ECAS / APHRS / SOLAECE关于房颤和外科手术消融的专家共识”强调了TEE检查在术前评估中的作用:当时的心律咨询的内容是房颤。持续抗凝治疗3周或更长时间的患者应在手术前进行TEE检查。治疗时有窦性心律且未接受抗凝治疗的患者应在手术前进行TEE检查,但同时专家共识还强调,对于不能耐受TEE的患者,可以使用心内超声(ICE)排除左心房血栓形成。
表1专家共识强调了TEE在术前评估房颤导管消融中的作用
然而,TEE的临床使用存在许多“难题”。一方面,电生理学家必须与心脏超声医生甚至麻醉师协调TEE检查的时间。另一方面,TEE检查之前需要禁食和其他相关准备。由于恶心和呕吐等不适的医疗经历,并非所有患者都能做到这一点TEE患者能否在手术前进行标准化治疗?如果没有,血栓形成的风险是什么?查看最新的临床研究结果!
心脏内超声-经食道超声心动图检查的另一种选择
HeartRhythm发表的最新研究回答了这个问题。
这是一项针对6186名房颤患者的前瞻性,多中心注册研究,所有患者在导管消融前均接受了直接口服抗凝剂(DOAC)至少4周,且药物未中断(药物缺失)少于2次。其中3180例患者(51.4%)服用了apixaban,2528例患者(40.9%)利伐沙班,404例患者(6.5%)达比加群和74例患者(1.2%)moxaDoshaban。
图24直接口服抗凝剂的百分比
尽管术前未进行TEE检查,但所有病例均在导管消融期间使用心内超声(ICE)观察左心房和左心耳的血栓形成。
图3使用心内超声还可以清楚显示左心房和左耳附件的形状在6186例患者中,有1066例(17.2%)发生阵发性心房颤动,5120例(持续性)或长期房颤血栓风险评估的CHA2DS2 VASc平均得分为2.86±1.58分,CHADS2平均得分为1.65±1.14分,所有患者均未因术中腔内空化而在左心房或左心耳中形成血栓形成,但有1672例(27.03%)在左心房或左心耳中发现“云雾”。
所有患者均接受导管消融并伴有房颤,并且在手术过程中完全抗凝,也就是说,在穿刺房间隔以维持活化凝血时间超过300 s后,常规使用肝素进行抗凝。所有患者在导管消融后均恢复窦性心律,术后使用鱼精蛋白治疗肝素中和。这些患者的术后结果如何?术后第二天对所有患者的生命体征进行密切监测,并在术后第二天进行出院前的临床评估。心房颤动患者发生的事件可大致分为缺血事件和出血事件。在缺血性并发症方面,6186例患者中只有1例在手术后出现短暂性脑缺血发作(TIA),该患者是长期房颤患者,术前错过了利伐沙班治疗。关于出血并发症,有34例(0.55%)出现心包积液,有5例出现心包填塞,其中2例行了手术性心包引流,32例行了心包引流。在29例患者中,只有少量的心包积液,病情较轻,不需要特殊治疗。此外,有31例患者因腹股沟腹股沟穿刺而进行了血肿/假性动脉瘤。
表2患者围手术期并发症
结论
连续进行抗凝治疗超过4周后,有6186名如此大样本的患者未发生左心房或左心耳血栓形成,围手术期并发症发生率相对较低。凝结疗法后,可能无法在手术前进行TEE检查,并且可以在手术期间使用心脏内超声作为替代方法。但是,本研究仅是一项观察性研究,没有进行任何对照研究。如果要重新编写指南以及临床诊断和治疗程序,将来将需要来自随机对照临床试验(RCT)的证据。
参考文献:
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